お名前 　必須 フリガナ 必須 郵便番号 　必須 住所 　必須 電話番号 　必須（携帯電話可能） FAX番号 E-Mail 　 現場住所 工事内容 耐震診断　耐震補強工事　シロアリ工事 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必須　※複数チェックできます。 建物タイプ 戸建て住宅 アパート 倉庫 その他（コメントに記入） 　　築年数　年　　※１年未満は「１」 建物階数 　階　※入力なしは１階 延床面積 約坪　　１坪＝3.3�u 敷地面積 約坪　　１坪＝3.3�u 建物構造種類 木造 プレハブ 軽量鉄鋼 ＲＣ（鉄筋コンクリート） ＳＲＣ（鉄筋鉄骨コンクリート） その他（コメントに記入） 緊急度 すぐにでも　１ヶ月以内　3ヶ月以内　半年以内 　不明 その他のコメント シロアリ（害虫）や耐震に関する具体的な内容を記入願います。 ご連絡方法 記入された　電話　メール　その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必須　※複数チェックできます。 ご連絡可能時間帯 9:00〜11:00 12:00〜14:00 15:00〜17:00　18:00〜20:00 21:00〜22:00 その他 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　必須　※複数チェックできます。

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